Нарушение работы почек во время беременности

26.10.2020

Рождение ребенка – это самое важное и значимое, не только для женщины, но и для мира в целом событие, и, несомненно, играющее ведущую роль в природе жизни. Акушерское и гинекологическое дело не перестают обращать внимание на различные патологии при гестации и родовом процессе. Беременность при болезнях выделительной системы – это очень серьезная ответственность, которую будущая мама должна понимать и учитывать, из-за этого перед планированием беременности, первостепенно, необходимо пройти обследование в женской консультации, где проверят состояние ее здоровья и готовность к беременности и родам.

Основные заболевания почек при гестации

Из-за увеличения нагрузки на почки во время беременности возрастает шанс появления болезней выделительной системы. Если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы почек, то эта опасность увеличивается во много раз. Чаще встречающиеся клинические формы заболеваний выделительной системы при гестации являются пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомно протекающая бактериурия. Реже – мочекаменная болезнь (МКБ) и аномальное развитие почек.

1. Пиелонефрит – болезнь почек, которая встречается у беременных чаще остальных (от 7 до 22%), из-за него нарушается отношение в моче взвешенных элементов, что может привести к интоксикации организма.
2. Гидронефроз – это водянка почки, она появляется, если есть нарушение тока мочевины в случае, когда мочевыводящие пути перекрыты камнями или опухолью.
3. Бессимптомно проходящая бактериурия — это состояние, при котором увеличивается число патогенных микробов, появляющиеся в моче женщины без любой симптоматики. Такое состояние отмечается у 9-14% беременных девушек.
4. Мочекаменная болезнь – это появление инородных образований внутри почки. МКБ может развиваться у 1,5-2,5% беременных девушек. Чаще всего такие процессы происходят из-за нарушения обмена веществ при гестации.

Влияние заболеваний почек на беременность и роды

Рожать женщинам с болезнями почек противопоказано не во всех случаях, но и во время беременности и тем более при родах могут произойти чрезвычайные
ситуации, которые можно было бы предотвратить, сделав вовремя кесарево сечения. У обоих вариантов есть свои плюсы и минусы, которые лучше обсудить со специалистами.

Осложнения, могут привести к гибели матери или плода:

1. поздний токсикоз, который может проявляться в виде эклампсии или преэклампсии. Он характеризуется появлением белка в моче, высокого артериального давления и судорожными припадками;
2. невынашивание плода появляется как на ранних, так и на поздних сроках. Во втором варианте это огромный стресс для организма матери;
3. внутриутробное инфицирование ребенка, которое может привести к уродствам, задержке в развитии и гибели плода;
4. острая почечная недостаточность – это экстренная ситуация, при которой редко можно сохранить жизнь обоим пациентам;
5. бактериальный шок вызывает кому беременной женщины и отказ выделительной системы.

Общая клиническая картина: симптомы интоксикации, как при простуде высокая температура от 38 до 41 градусов, слабость, головные боли, озноб, боль в пояснице, боль при мочеиспускании, а при мочекаменной болезни — боль до потери сознания.

Таким образом, любая почечная патология при сочетании с гестацией оказывает неблагоприятное влияние на женщину и ребенка, усложняя, тем самым, ее течение, исход родов и послеродовый период. Поэтому женщина должна планировать беременность заранее, с целью благоприятного ее течения и разрешения родов.

Как часто возникает пиелонефрит при беременности?

Пиелонефрит — самое частое заболевание почек независимо от возраста, которому более подвержены женщины. По данным Большой медицинской энциклопедии, у беременных острая форма болезни диагностируется у 2–10%, чаще всего при первой беременности. Это связано с недостаточными механизмами адаптации организма к изменениям, происходящим во время беременности: иммунологические и гормональные изменения, рост матки и сдавливание соседствующих органов.

Конец II и начало III триместра — это сроки, важные с точки зрения появления пиелонефрита, так как именно в это время значительно меняется гормональное соотношение. Что касается родильниц, заболевание может развиться в первые 1–2 недели после родов — это время появления послеродовых осложнений.

Причины возникновения

Различают пиелонефрит у беременных, рожениц и родильниц. Для данных форм часто используется специальный термин — гестационный пиелонефрит, с которым связаны некоторые особенности развития и течения болезни.

Возбудители:

• у беременных это кишечная палочка, протей либо энтеробактерии;
• у родильниц возбудителем выступает чаще всего энтерококк или кишечная палочка.

Также причинами патологии могут быть стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, грибы Candida.

Роль физиологических процессов

Беременность — это период, когда женщины наиболее уязвимы и предрасположены к появлению нарушений, связанных с работой почек, что может привести к инфицированию ткани почки и ее воспалению. При развитии болезни большую роль играют натуральные физиологические процессы, которые типичны для организма беременной и родившей женщины. Меняется гормональный фон, количество и состав гормонов. Также изменения касаются анатомии, так как плод растет и оказывает давление на органы малого таза. Все это влияет на функционирование мочевых путей и приводит к уязвимости органов. Матка растет и сдавливает мочеточники, при этом правая яичниковая вена имеет особенные анатомические характеристики, что в конечном итоге влияет на развитие воспаления в правой почке. Поэтому правосторонний пиелонефрит бывает чаще, чем левосторонний либо двусторонний.

Риск болезни выше, если в организме присутствует какой-либо источник инфекции. Это может быть воспаление дыхательных путей, желчного пузыря и даже кариозные зубы. Велика вероятность развития опасного патологического процесса на фоне гломерулонефрита. В развитии хронического течения процесса немаловажное место занимают перенесенные когда-то болезни: цистит и другие острые инфекционные состояния мочеполовой системы.

Несвязанные с бактериальной флорой причины

Общие:

• длительный стресс;
• продолжительное переутомление;
• витаминно-минеральный дефицит;
• очаги инфекции;
• ослабленный иммунитет.

Местные:

• изменения оттока мочи, которые могут происходить из-за мочекаменной болезни, роста опухолей, сужения мочеточников.

Виды пиелонефрита

По длительности течения:

• острый — появляется внезапно, в среднем длится до 3 недель. Бывает нескольких типов: гнойный, серозный, некротический;
• хронический — развивается после острого, характеризуется вялым течением, периодическими обострениями (рецидивами). Фазы хронического процесса: активное воспаление, далее следует латентная фаза (болезнь развивается, но без ярко выраженных физических и лабораторных признаков), затем наступает ремиссия (симптомы исчезают) с тенденцией к рецидивам. Рецидивирующий тип характеризуется обострением с выраженными симптомами, с частотой 1–2 раза в год, заканчивается ремиссией.

В зависимости от условий развития:

• первичный — поражение не затрагивает мочевыводящие пути, уродинамика (процесс выведения мочи из организма) в норме;
• вторичный — развивается на фоне других патологий: мочекаменной болезни, аномальной подвижности почек, когда ведущее значение приобретает симптоматика основного заболевания, а пиелонефрит проявляется осложнениями.

По количеству поражаемых органов:

• односторонний — воспаление касается одной почки;
• двусторонний — процесс затрагивает оба органа.

По пути проникновения инфекции:

• гематогенный путь: через кровь. Данный путь заражения фиксируется чаще;
• урогенный (восходящий): через мочевой пузырь, уретру.

Наиболее подвержены заболеванию беременные, новорожденные, пожилые люди и больные сахарным диабетом.

Особенности симптоматики

При первичном пиелонефрите, особенно на ранних сроках, обычно не предшествуют воспалительные состояния в почках либо мочевыводящих путях. Также нет нарушений уродинамики.

Признаки острой фазы болезни:

• боль в пояснице (характер боли разнообразен: острая, резкая или тупая, тянущая, с усилением при наклонах, может беспокоить ночью);
• перемена цвета мочи, появление красного оттенка, помутнение, приобретение резкого запаха;
• потеря аппетита, тошнота, рвота;
• симптомы интоксикации: упадок сил, вялость, озноб;
• повышение температуры (38–40°).

В отличие от острого и ярко выраженного процесса, хронический пиелонефрит при беременности хоть и развивается, но долгое время не беспокоит. Течение скрытое, при нем лишь может незначительно подниматься температура. При обострении появляется симптоматика острого воспаления.

Чем опасна болезнь при беременности?

Пиелонефрит во время беременности чреват появлением серьезных осложнений. Влияние распространяется на женщину и на плод. Воспалительный процесс в почках осложняет течение беременности и ее исход.

Осложнения для женщины:

• преждевременное начало родов;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• почечная недостаточность, в том числе развитие хронической почечной недостаточности, прогрессирование состояния;
• уросепсис — тяжелое состояние, при котором происходит заражение организма бактериями, попавшими в кровь из больного органа;
• редко — нефротический синдром.

Последствия для малыша:

• внутриутробное заражение;
• гипоксия (недостаток кислорода);
• малый вес малыша при рождении.

Диагностика

Главное значение в диагностике гестационного пиелонефрита имеют лабораторные способы. Определить начало воспалительного процесса можно, сделав анализ мочи и крови. Может применяться бактериальное исследование мочи и окрашивание по Грамму (микробиологические методы, показывающие, какой возбудитель вызвал заболевание).

В анализах обнаружится:

• лейкоцитурия (обнаружение лейкоцитов в моче);
• лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови);
• может определиться умеренная анемия;
• бактериурия (появление бактерий в моче).

Так как моча в норме стерильна, а при пиелонефрите, особенно у беременных, чаще всего причиной становятся бактерии, в анализе мочи лаборанты обнаружат именно патогенную флору. Зная, чем грозит болезнь и почему важен анализ мочи, женщина будет более внимательно относиться к своему здоровью.

Инструментальные методы

УЗИ — показывает анатомическую структуру органов, состояние стенок, наличие уплотнений и расширений в чашечках и лоханках почек. Для дифференциации первичного пиелонефрита от вторичного может проводиться хромоцистоскопия. Это метод обследования почек и верхних мочевых путей, по которому определяется, есть ли препятствия в движении мочи.

Использование в диагностике рентгена на протяжении всей беременности запрещено ввиду вредного воздействия на рост и развитие плода.

Лечение

1. Острое заболевание

Лечение возникшей патологии нельзя откладывать. Развиваясь, болезнь может принести негативные последствия для женщины и ребенка. Это именно тот случай, когда прием антибиотиков во время беременности оправдан. Врач подбирает максимально безопасные для плода антибиотики: в зависимости от триместра, используются те или иные препараты. За ходом лечения необходимо строго следить, поэтому при острой форме рекомендуется стационар.

Препараты, назначаемые врачом:

• антибиотики — воздействуют на возбудителя патологии: пенициллины, нутрифоновый ряд лекарств, цефалоспорины и другие лекарства, согласно триместру беременности;
• спазмолитики — подавляют мышечные спазмы;
• болеутоляющие — снимают болевые ощущения;
• уроантисептики — оказывают противомикробное действие;
• общеукрепляющая терапия, прием витаминов, фитотерапия, седативные вещества. Эффективен прием канефрона, обладающего спазмолитическим, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Это растительный препарат, позволяющий снять лекарственную нагрузку на организм;
• физиотерапия, катетеризация, дезинтоксикация и другие виды воздействия;
• позиционная терапия — для очищения почки от застоя мочи.

Постельный режим (около 1 недели) рекомендован в острой фазе болезни, при сильных болях, температуре. Далее желательно проводить время в движении, чтобы восстановить движение мочи из пораженного органа. Поза «кошки», которую беременной рекомендовано принимать несколько раз в день по 10–15 минут, способствует лучшей работе почек.

2. Хронический пиелонефрит

Лечение хронической формы, если нет отклонений в анализах, может происходить дома. Как лечить данную форму, определяет врач. Если симптомы не беспокоят, и женщина чувствует себя хорошо, обычно врач дает общие рекомендации.

При диагностике у больной хронической почечной недостаточности схема лечения корректируется (запрещается применять нефротоксичные антимикробные лекарства).

Прогноз лечения благоприятный. В некоторых случаях возможен переход острой болезни в хроническую форму. Случается, развиваются осложнения.

Можно ли заниматься самолечением?

Самолечением заниматься рискованно. Многие группы лекарств вообще запрещены при беременности, так как могут вызвать серьезные нарушения развития плода (тетрациклины противопоказаны).

Грамотное лечение всегда строится по принципу воздействия на причину, а не маскировки симптомов. Причина у пиелонефрита — бактериальная, а потому отказ от приема антибиотиков в пользу «бабушкиных» методов не принесет должного эффекта. В какой-то степени «народные» средства могут помочь убрать симптоматику, но возбудитель, вызвавший болезнь, останется.

Роль диеты при лечении

Во время болезни важно соблюдать диету, цель которой — исключение ненужной нагрузки на пораженный орган и вообще на весь организм, а также профилактика запоров. В таблице представлено, что можно есть при пиелонефрите беременным. В графе рядом находится информация, негативно влияющая на самочувствие.

Организация питания

Как предотвратить пиелонефрит?

В профилактике важную роль играет ранняя диагностика. Важно прислушиваться к собственному самочувствию и сообщать врачу о беспокоящих симптомах. Анализы и исследования, назначаемые во время беременности, способствуют раннему обнаружению болезни. Чем раньше выявлена болезнь, тем проще ее лечить и тем меньше риск возникновения осложнений.

Чтобы предупредить болезнь, необходимо:

• пролечить инфекции, имеющиеся в организме, желательно до наступления беременности;
• провести раннее лечение бактериурии и затруднения пассажа мочи, особенно у беременных с многоплодием, крупным плодом, многоводием;
• вести здоровый образ жизни, придерживаться советов врача, ведущего беременность, регулярно посещать женскую консультацию;
• соблюдать личную гигиену;
• избегать переохлаждения, переутомления, стрессов.

Беременность — это благословенный период в жизни женщины, но в то же самое время на женский организм ложится огромная нагрузка. Больше всего страдают почки, ведь общее количество крови в организме увеличивается.

Через почки пропускается в 2 раза больше плазмы, почечная ткань увеличивается на 30%, почечная лоханка становится крупнее, особенно к 3-му триместру.

Увеличивающееся с первого дня зачатия количество прогестерона расслабляет гладкую мускулатуру. Это необходимо для того, чтобы снизить маточные сокращения, но побочным эффектом является расслабление мышечного сфинктера — клапана, регулирующего выход мочи, и размягчение мышечных волокон мочеточника. Больше всего страдает правый мочеточник, у 8 из 10 беременных наблюдается расширение одного из мочеточников.

По сравнению с тем, что в обычном состоянии почечная лоханка содержит 15 мл жидкости, у беременной объём увеличивается до 200 мл. Из-за давления увеличивающейся матки моча выходит из почечной лоханки не полностью, застаивается, что вызывает инфицирование и воспалительные процессы.

На сроке до 20 недель у женщин, перенесших пиелонефрит до беременности, значительно увеличивается риск рецидива, а после 20 недель воспаление почек грозит любой женщине. Это связано со снижением иммунитета и увеличением почек в объёме, риском появления гестационного сахарного диабета. Глюкоза в моче является питательной средой для бактерий, вызывающих воспалительные процессы.

Страдает и мочевой пузырь. Гормон прогестерон снижает тонус мышечных стенок органа, растущая в размерах матка давит на мочевой пузырь и деформирует его. Моча не выходит полностью и застаивается. Уменьшение объёма мочевого пузыря провоцирует частые позывы женщины в туалет, и, если нет возможности удовлетворить каждый позыв, моча может быть заброшена обратно в мочеточник, а оттуда в почечную лоханку. Рефлюкс чреват переносом инфекции обострением пиелонефрита и более серьёзных патологий.

Даже у здоровой женщины при нормально протекающей беременности существует риск развития заболеваний почек и мочевого пузыря.

Беременность и бессимптомная бактериурия

У воспалительных почечных заболеваний всегда имеется одна причина — патогенная микрофлора, которая проникает из влагалища в мочевой пузырь или почки. Иногда этот процесс проходит незаметно, и женщина узнаёт о проблеме только в стадии обострения. В этом случае следует говорить о бессимптомной бактериурии.

Бессимптомная бактериурия — это заболевание, при котором в моче повышается уровень патогенных бактерий. При этом большинство женщин не знает о своей проблеме, которая обнаруживается только в результате сдачи анализов мочи. О патологии судят в том случае, если количество патогенной микрофлоры превышает 105 КОЕ/мл.

Бактериурия развивается в 98% случаев на начальных сроках беременности и только в 1% на более поздних сроках. Все случаи бактериурии нужно лечить, потому что это заболевание очень коварно. Оно в 2-3 раза повышает риск невынашивания и замирания беременности. лечение бактериурии на ранних сроках эффективно в 80%, а также значительно снижает вероятность недонашивания.

Одним из распространённых источников болезнетворных бактерий является бактериальный вагиноз. По мочевыводящим путям микрофлора попадает в мочевой пузырь, где активно развивается. Бактериурии способствует сдавливание растущей в размерах маткой мочевого пузыря и почек. Снижение иммунитета ослабляет защитные силы организма, поэтому бактериурия развивается в скрытой бессимптомной форме. Инфекция распространяется на соседние органы, почки, мочеточники и даже матку.

В случае инфицирования плаценты создаётся угроза для жизни малыша. Если бактерии попадают в почки, развивается пиелонефрит — воспаление почек. Но в большинстве случаев заболевание не требует прерывания беременности, но в некоторых случаях возникает более опасная патология — гломерулонефрит.

Как влияет гломерулонефрит на беременность

Гломерулонефрит — это поражение почек иммунологического и воспалительного характера, при котором страдают клубочки почек. Орган не может выполнять фильтрующих функций, наступает почечная недостаточность, грозящая уремической комой.

Заболевание возникает не само по себе, ей всегда предшествует инфекционное или вирусное поражение — ангина, гнойники на коже, краснуха, ОРВИ. Возбудителем инфекции являются бактерии стрептококковой группы А либо вирусы.

После лечения ангины или другого заболевания и, казалось бы, полного выздоровления иммунной системой организма вырабатываются антитела, вступающие в реакцию с антигенами стрептококка.

В результате образуются иммунные комплексы, которые циркулируют по кровяному руслу. Затем они поступают в почки для фильтрации, но почечные клубочки не способны пропустить такие крупные образования. Они оседают на клубочках, значительно снижая фильтрующую способность органа. Образования мочи не происходит, накапливаются токсичные азотистые соединения, что вызывает тяжёлое отравление организма. Острый гломерулонефрит опасен отказом работы почек и комой у пациентки.

Хроническая форма гломерулонефрита у беременных встречается редко, не более 0,2% случаев, потому что при интоксикации организма страдают не только почки, но даже головной мозг и другие системы. при гломерулонефрите нарушается овуляция, нередко пропадает менструация, поэтому женщине очень сложно забеременеть.

Если же женщина при посещении женской консультации узнаёт о своей беременности и при этом у неё гломерулонефрит, её отправляют на полное обследование, чтобы определить риски для себя и плода. Даже при благоприятном раскладе (заболевание не вызывает отказа в работе почек) болезнь имеет следующие последствия:

• в 20% случаев возникают осложнения в виде хронического гломерулонефрита;
• при острой форме до 50% увеличивается риск гибели плода и самопроизвольного выкидыша;
• рождение малыша с различными пороками;
• летальный исход для матери, если к заболеванию прибавляется гипертония;
• отслойка плаценты и риск рождения ребёнка с ДЦП;
• развитие анемии тяжёлой степени.

Существует три формы течения заболевания. Сохраняют беременность при первой степени риска, при которой у женщины нет больших проблем с артериальным давлением и не имеется риска отказа почек.

Диагностика гломерулонефрита у беременной

Особенностью протекания гломерулонефрита у беременных заключается в скрытом характере заболевания. Специфические жалобы долгое время отсутствуют, а недомогание пациентка списывает на своё интересное положение. В основном беременные жалуются на следующее:

• отёк лица, особенно по утрам;
• боли в области поясницы;
• головная боль и слабость;
• слабое мочеиспускание вплоть до отсутствия мочи;
• значительное повышение артериального давления;
• повышение температуры тела.

Беременной женщине сложно адекватно оценить своё физическое состояние, поэтому единственным способом обнаружения патологических изменений в организме остаётся анализ мочи под микроскопом. Отличительной особенностью заболевания является повышение общей плотности мочи из-за большого содержания различных клеток, а также снижение прозрачности и выпадение белка.

Самым красноречивым симптомом является гематурия — кровь в моче. Если заболевание находится не в острой стадии, моча не меняет своего цвета. В норме количество эритроцитов в моче должно быть не более 3-4 единиц на 1 мл. Значительное увеличение указывает на воспалительный процесс.

Также при подозрении на гломерулонефрит проводятся следующие диагностические мероприятия:

Анализ крови на белок и СОЭ

Последний показатель увеличивается при иммунном воспалении, а белок указывает на неспособность почек отфильтровывать белок;

Биохимический анализ на фиброген, альфа-глобулин и С-реактивный белок

Снижение концентрации альбумина и общего белка приводит к отёкам, а повышение мочевины и креатинина означает снижение фильтрующей способности почек;

Проба на антистрептолизин О (АСЛ-О)

Она позволяет отличить гломерулонефрит от других заболеваний почек, в частность, острого пиелонефрита. Попадая в организм, стрептококки выделяют фермент стрептозилин. На него иммунная система выделает антитела, которые при взаимодействии с ферментом образуют белки.

Анализ позволяет определить не только сам факт инфицирования, но и продолжительность нахождения инфекции в организме. Норма АСЛ-О составляет 200 единиц, и любое повышение свидетельствует о стрептококковой инфекции.

Анализ мочи по Ничипоренко

Позволяет отделить гломерулонефрит от других заболеваний воспалительного характера. Подтверждением диагноза станет повышенное содержание белка и эритроцитов к моче при небольшом уровне лейкоцитов.

Анализ мочи по Зимницкому

При хроническом гломерулонефрите почечные канальцы разрушаются и подвергаются склеротическим изменениям. Это выражается в полиурии — чрезмерном выделении мочи, олигоурии- уменьшении выделяемой мочи, никтурии — учащении ночного мочеиспускания. Анализ по Зимницкому заключается в сборе моче каждые 3 часа в течение суток.

Всего берётся 8 проб и делаются замеры выделенной жидкости и плотность мочи. Анализ динамики позволяет судить о работе почек.

Проба Реберга

Она определяет работу почечных клубочков. Состоит из двух анализов: анализа крови на креатинин и такой же анализ мочи. Кровь сдаётся натощак с утра, а моча собирается на протяжении суток. Последний забор делается спустя 24 часа после первого мочеиспускания.

Затем содержимое ёмкости для сбора перемешивается и в контейнер с пометкой фамилии, возраста, веса пациента отливается 50 мл мочи. Контейнер тут же отправляется в лабораторию. Благодаря суточной пробе определяется клиренс креатинина.

Он высчитывается по особой формуле Кокрофта-Голта. Нормой для пациенток до 30 лет составляет 60-125 мл/мин. У беременных женщин креатинин в норме несколько понижен, поэтому нижним порогом будет показатель 40 мл/мин.

Креатинин выводится из организма только через почки. Он нужен для метаболизма мышечных тканей, потому что без него не происходит мышечного сокращения. Затем креатинин выводится из организма, потому что он довольно токсичен. Если креатинина много, а в моче мало, это указывает на плохую фильтрацию почек.

Проба Каковского-Аддиса

Направлена на выявление соотношения эритроцитов, лейкоцитов и мочевых цилиндров в моче. Проба мочи получается таким же способом, как и при тесте Реберга. Объектом исследования является не сама моча, а осадок, точнее, состав осадка. Эритроциты в норме содержатся в моче в единичном количестве. У здорового человека эритроциты обратно всасываются при прохождении крови через почечные клубочки.

Если последние повреждены, то эритроциты не отфильтровываются, а попадают в мочу. Их количество превышает норму в 10-15 раз. Однако повышение эритроцитов характерно не только для гломерулонефрита, но и для повреждения уретры, мочеточника, мочевого пузыря.

Уровень лейкоцитов также патологически повышен. Белые кровяные тельца всегда присутствуют в незначительном количестве в моче, потому что иммунная система постоянно «начеку». Значительное превышение нормы лейкоцитов характерно при воспалительных процессах органов мочевыделительной системы. Мочевые цилиндры состоят из клеток внутреннего мышечного слоя почечных канальцев. Они выпадают в осадке мочи при повреждениях, в частности, гломерулонефрите.

Цилиндры различны по составу, и в зависимости от него можно судить о характере заболевания. У беременной женщины гиалиновые цилиндры выявляются при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. В 3-м триместре свидетельствует о нарушении фильтрации токсинов почками. Зернистые цилиндры характерны при дегенеративных изменениях почечных канальцев и поражении почечных клубочков.

Восковидные цилиндры образуются при застое мочи в почках, а патологические вообще свидетельствуют о серьёзных проблемах с почками. Эритроцитарные цилиндры образуются при хроническом гломерулонефрите, а лейкоцитарные — при хроническом пиелонефрите.

У беременных женщин пигментные цилиндры выявляются в случае плохого несбалансированного питания на фоне развивающейся анемии. Определить точный состав цилиндров крайне важно, потому что встречаются ложные цилиндры, не означающие какое-либо заболевание.

УЗИ почек

При гломерулонефрите УЗИ не является определяющим методом диагностики, потому что выявляет только существенные структурные изменения почек. На начальной стадии гломерулонефрита и при хронической форме заболевания данный метод не информативен. Характерными УЗИ-признаками гломерулонефрита являются:

• нечёткие контуры почек;
• увеличенная толщина паренхимы;
• повышенная эхогенность;
• объединённый сосудистый рисунок при допплеровском картировании;
• лишняя жидкость в почках;
• диффузные изменения тканей почки.

ЭКГ

Прогнозы в развитии беременности при гломерулонефрите во многом зависят от того, имеются ли у беременной проблемы с давлением. Самые тяжёлые осложнения возникают у пациенток с артериальной гипертензией, которые в сочетании с патологией почек не только приводят к выкидышу, но и могут стать причиной летального исхода у будущей матери.

В 35% у женщин отмечается гестоз в тяжёлой форме, в 27% нефропатия (поражение клубочков почек), у 8% была диагностирована преэклампсия (тяжёлое комплексное нарушение, которое грозит нарушением работы ЦНС), в 2% — отслоение плаценты при её нормальном расположении. В 35% отмечается задержка развития плода и рождение недоношенного ребёнка. Именно ЭКГ позволяет выявить изменения в работе сердца, вызванные последствиями гестоза.

Лечение гломерулонефрита при беременности крайне негативно сказывается на развитии плода. Если заболевание диагностируется в острой форме, женщине предлагают сделать аборт, потому что вынашивание беременности невозможно.

От здоровья почек напрямую зависит течение беременности, ведь здоровые органы — это успешное развитие будущего малыша. Когда их функции нарушены или в анамнезе девушки есть хронические заболевания мочевыводящей системы риск развития более серьезных патологий возрастает. Серьезным состоянием является нефропатия беременных, которая не так редко встречается в этот период.

Содержание

Что такое нефропатия беременных

Нефропатией в период гестации называют опасное состояние, возникающие после 25 недели беременности. Для него характерно поражение полостей почек и их клубочкового аппарата.

Из-за снижения почечных функций возникают проблемы с очищением крови, выводом мочи, возрастает интоксикация материнского организма.

Болезнь часто развивается из-за небольших поражений почек и скрытых хронических патологий.

По начальным симптомам она схожа с одним из видов позднего токсикоза (его называют гестозом).

Если говорить о смертности матери и будущего ребенка — нефропатия средней тяжести это одна из главных причины.

Частота возникновения данного нарушения в организме в гестационном периоде составляет от 2.2% до 15.0%.

Нефропатия 1 степени не имеет острых клинических проявлений. Заподозрить развитие болезни возможно по ухудшению общего состояния и результатам общего анализа мочи.

Причины

Главными причинами образования нефропатии почек при беременности являются 2 фактора. К первому можно отнести неправильную работу кровообращения в органах малого таза и плаценте.

Первичная форма патологии, наблюдается в случае неосложненного соматического анамнеза. Она развивается в результате хронических патологий: гломерулонефрита, пиелонефрита, пороков сердечной мышцы.

Также из-за нарушения кровообращения происходит возникновение вредных агентов. Патологические микроорганизмы при проникновении в почечную ткань, оказывают губительное воздействие на клубочковую систему. Они влияют на показатели свертываемости крови, провоцируют образование гипертензии, воспаления и отеков.

Гормональные сбои приводят к ухудшению кровообращения, а это ведет к почечной дисфункции.

Также провоцирующими факторами могут быть:

• первая беременность, когда шанс нарушения почечных функций увеличивается в 15 раз;
• регулярные стрессовые и депрессивные состояния;
• наследственная предрасположенность;
• возрастная категория женщин до 17 лет и после 35;
• наличие хронических заболеваний у будущей матери (болезни сердца, сахарный диабет, ожирение, гипертония);
• зависимость от табака;
• заболевания инфекционного характера;
• гормональные нарушения;
• неправильная работа центральной нервной системы;
• многоводие.

Независимо от стадийности и причин патологии, последствия в случае ее игнорирования могут стать весь плачевными.

Симптомы

Практически во всех случаях данного нарушения в работе почек наблюдаются следующие клинические проявления:

• отечность;
• артериальная гипертензия;
• выявление в моче белка.

Это самые распространенные первые признаки.

За ними следуют более тяжелые, приносящие постоянный дискомфорт беременной:

• приступы тошноты и рвоты;
• сильная жажда;
• повышенная слабость и потеря работоспособности;
• сильное потоотделение;
• болезненные ощущения в области поясничного отдела позвоночника;
• уменьшение объема выделяемой мочи.

Чем больше стадия, тем симптоматика болезни усиливается, что угрожает жизни матери и будущего ребенка.

Осложнения

При своевременной диагностике неправильной работы парного органа избежать осложнений получается в 90% случаев. У будущей мамы приходят в норму показатели артериального давления, функционирование почек, уходят отеки.

В ситуации, когда нефропатия беременных выявляется на более поздних стадиях или при неправильно назначенной схеме лечения риск осложнений возрастает.

Осложнения могут проявиться независимо от стадии болезни:

• маточное кровотечение;
• отслойка плаценты;
• гипоксия ребенка;
• самопроизвольный аборт;
• почечная недостаточность.

При плохой работе почек матери ребенок страдает ненамного меньше, чем она.

Вся опасность состоит в нехватке кислорода, что часто приводит к сбоям в развитии или смерти будущего малыша.

Дети, перенесшие нефропатию в утробе вместе с матерью, часто рождаются с нарушениями центральной нервной системы и отстают в развитии.

Диагностика

Заподозрить нарушение в работе парного органа у пациенток может врач-гинеколог на плановом приеме, когда женщина начнет рассказывать о своем самочувствии.

При постоянном посещении женской консультации тяжесть первых проявлений определяется путем измерения артериального давления и после полного изучения результатов общего анализа мочи.

Получается, что стандартные методы диагностики позволяют выявить нарушение на ранней стадии развития. Дальнейшие диагностические методы направлены на определение стадийности патологии.

В такой ситуации информативностью обладает следующие способы:

• ультразвуковое исследование, проведенное акушером-гинекологом;
• проведение допплера для изучения работы маточно-плацентарного кровотока;
• электрокардиограмма;
• КТГ будущего малыша.

Полный список методов исследования во многом зависит от тяжести протекания нарушения и особенностей пациентки.

Назначают:

• биохимический анализ крови;
• биохимический анализ мочи;
• бакпосев мочи;
• анализы на гормоны;
• коагулограмму.

Для подтверждения предполагаемого диагноза врач назначает УЗИ почек и надпочечников.

Для общей оценки состояния всех внутренних органов пациентки потребуется консультация узких специалистов.

При подозрении на отклонение проводят дифференциальную диагностику с целью исключения опухолей надпочечников, гломерулонефрита, пиелонефрита.

Лечение

Схема лечения нефропатии беременных зависит от степени тяжести заболевания.

На первой стадии назначают амбулаторное лечение.

На второй стадии женщина проходит лечения в условиях стационара независимо от гестационного срока.

В случае тяжелого течения проводятся реанимационные мероприятия.

Комплексная терапия направлена на подавление признаков заболевание, а следовательно, и улучшение качества жизни пациентки.

Роды с нефропатией требует от себя специального контроля артериального давления и работы почек.

Весь период терапии женщина должна соблюдать постельный режим.

Пища должна быть полезной и обогащенной витаминами и минералами. Диета подразумевает ограничение соли до 2.5 грамм в день. Пить рекомендуется 1 литр в сутки.

Медикаментозное лечение заключается в приеме следующих средств:

• седативные медикаменты;
• препараты для подавления сосудистого спазма;
• лекарственные средства для восполнения нехватки белка;
• антигипертензивные средства;
• антиагреганты;
• мочегонные препараты;
• витаминные комплексы.

Введение некоторых лекарственных средств происходит при помощи капельницы. Консервативная терапия заключается в восстановлении электролитного баланса и нормального состава крови.

В качестве дополнительного лечения назначается гирудотерапия и насыщение крови кислородом.

Профилактика

Уменьшить риск возникновение болезни почек во время беременности помогут некоторые профилактические меры:

• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• правильный и сбалансированный рацион;
• плановая сдача необходимых анализов и посещение гинеколога;
• постоянный самоконтроль состояния;
• предотвращение стрессов;
• не заниматься самолечением.

Также не стоит игнорировать первые проявления гестоза. Женщине надо сообщить врачу о наличии хронических болезней.

Поздний токсикоз на фоне нефропатии при беременности – тяжелое состояние, угрожающие жизни, как плода, так и матери.

Регулярное посещение врача-гинеколога и соблюдение всех его рекомендаций, помогут уменьшить риск развития нарушения.

Клинические рекомендации

Среди клинических рекомендаций для беременной отмечают: посещение всех плановых приемов и обследований у гинеколога, сдача необходимых анализов (крови и мочи) 1 раз в месяц.

Беременные с заболеваниями мочеполовой системы требуют определенного режима обследований, плановых приемы и в случае необходимости госпитализации.

При строгом соблюдении рекомендованного режима и лечения болезнь у  беременных легко поддается терапии. В случае купирования острых нарушений функций почек ребенка удается сохранить.

Нефропатия беременных, ее раннее появление, отсутствие диагностики и терапии всегда неблагоприятно для плода и матери. Стойкие формы нередко переходят в преэклампсию и эклампсию, которые могут закончиться внутриутробной гибелью плода и смертью женщины.

Определение, критерии и эпидемиология акушерского острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) в акушер­стве представляет собой одно из самых серьез­ных осложнений беременности, родов и после­родового периода, которое может оказывать не­гативное влияние на исход беременности как для матери, так и для плода. ОПП — понятие, которое вошло в медицинскую терминологию сравни­тельно недавно и практически заменило термин «острая почечная недостаточность». Формирова­ние представлений об ОПП началось в 2002 г. и прошло через целый ряд этапов с подключением к разработке критериев и классификаций различ­ных международных медицинских организаций [1]. В окончательное оформление понятия ОПП большой вклад внесла группа экспертов KDIGO, которой в 2012 г. были подготовлены подробные Клинические рекомендации, в той или иной сте­пени ставшие основой для разработки многих национальных рекомендаций по ОПП, в том чис­ле — отечественных [2, 3].

ОПП — это быстрое развитие дисфункции ор­гана (почек) в результате непосредственного воз­действия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической медицине ОПП следует определять при наличии как мини­мум одного из следующих критериев [2, 3]:

• нарастание креатинина сыворотки > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
• нарастание креатинина сыворотки более, чем в 1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
• объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Согласно рекомендациям, в соответствии с уровнем сывороточного креатинина и объемом выделенной мочи выделяют три стадии ОПП (табл. 1).

При наличии у пациента критериев ОПП в срочном порядке должна быть проведена диагно­стика, направленная на определение основного патогенетического варианта ОПП — преренально- го (связанного с гипоперфузией почек в результа­те нарушений системной гемодинамики), постренального (обструктивного) или ренального (обу­словленного прямым повреждением основных структур органа — клубочков, внегломерулярных сосудов, канальцев и интерстиция), что опреде­ляет прогноз и тактику ведения больного. Одна­ко следует помнить о том, что деление ОПП на указанные выше патогенетические варианты до­статочно условно, хотя и полезно в клинической практике.

Акушерское ОПП представляет собой се­рьезную медицинскую проблему прежде всего для развивающихся стран с невысоким уровнем экономического развития. В мире в целом с кон­ца 50-х годов XX века наблюдалось постоянное снижение частоты акушерского ОПП — с 20-40% до менее 10% в настоящее время, причем наи­более выраженным было это снижение в странах Европы и Северной Америки с хорошо органи­зованной системой наблюдения беременных и родовспоможения [4-7]. По разным источникам, в настоящее время в развивающихся странах ча­стота ОПП у беременных и родильниц составля­ет 4-26%, а в экономических развитых регионах мира — 1-2,8% или менее 1% [8]. Частота аку­шерского ОПП, требующего проведения диали­за, равна 1 : 10 000 беременностей [9]. В то же время, ретроспективные когортные исследова­ния, проведенные в Канаде и США, показали некоторый рост данного показателя в последние годы: в Канаде — с 1,6 случаев на 10 000 родов в 2003 г. до 2,3 на 10 000 родов в 2007 г., а в США — с 2,3 до 4,5 случаев на 10 000 родов за 10-летний период с 1998 по 2008 г. [6, 10]. Весьма вероят­но, что мы наблюдаем не истинный рост часто­ты ОПП, ассоциированного с беременностью, а улучшение выявляемости данного осложнения в связи с использованием новых высокочувстви­тельных критериев ОПП и более тщательным на­блюдением беременных группы риска. Косвенно это предположение подтверждается тем фактом, что частота акушерского ОПП, требующего диа­лизного лечения, снижается. С другой сторо­ны — тенденция к увеличению возраста женщин, вынашивающих беременность, повышение до­ступности вспомогательных репродуктивных технологий, безусловно, повышают риск разви­тия акушерского ОПП [11].

Ряд авторов считают, что критерии ОПП, при­нятые в общей популяции (см. выше), не подхо­дят для акушерской практики из-за выраженных физиологических изменений мочевыделительной системы у беременных. Однако общепринятые критерии акушерского ОПП пока не разработаны [12]. В качестве критериев ОПП при беременно­сти предлагается использовать один из трех вари­антов быстрого повышения:

• быстрое повышение относительной концен­трации сывороточного креатинина на 0,1-0,5 мг/ дл от исходного уровня;
• быстрое повышение абсолютной концентра­ции сывороточного креатинина выше 1-2 мг/дл;
• отсутствие снижения сывороточного уровня креатинина по сравнению с уровнем до беремен­ности (в норме во время беременности креатинин должен снижаться, а СКФ — увеличиваться) [5, 6, 10, 12-21].

По-видимому, в отсутствие утвержденных спе­циальных критериев ОПП во время беременности для диагностики акушерского ОПП могут быть использованы приведенные выше в табл. 1 крите­рии KDIGO [2, 3].

Новые биомаркеры острого повреждения почек

Хорошо известно, что сывороточный креатинин не является идеальным маркером почечной дисфункции из-за [22-24]:

• отсроченного его повышения после действия повреждающего фактора;
• несоответствия его повышения падению ско­рости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациен­тов с дефицитом мышечной массы, сепсисом, за­болеваниями печени;
• зависимости уровня креатинина от приема некоторых лекарств, влияющих на тубулярную секрецию;
• зависимости от волемического статуса (дефи­цита объема или перегрузки жидкостью).

В настоящее время уже показана или изуча­ется роль новых биомаркеров ОПП: субстанций, характеризующих клубочковую фильтрацию (цистатин C, гепсидин), маркеров воспалительного ответа и репарации (кальпротектин, интерлейкин- 18, проэнкефалин, фактор роста гепатоцитов — HGF, ангиопоэтины 1 и 2), маркеров повреждения канальцевого аппарата (аланиновая аминопептидаза — AAP, n-глутатион S-трансфераза-nGST, мо­лекула почечного повреждения-1 — KIM-1, пече­ночный связывающий жирные кислоты протеин-1 — L-FABP, нетрин-1, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов — NGAL, ретинол- связывающий белок — RBP и др.) [25].

Однако уровень сывороточного цистатина C не коррелирует с клиренсом инулина у беременных и родильниц и по этой причине не рекомендует­ся для определения СКФ в акушерской практике [26]. Исследования других биомаркеров ОПП при беременности немногочисленны. Было установле­но, что уровень NGAL в сыворотке коррелировал с уровнем сывороточного креатинина у беремен­ных с артериальной гипертензией (АГ), а также с тяжестью АГ и уровнем мочевой кислоты [27, 28]. В то же время N. Moyake и соавт. показали, что уровень NGAL в моче достоверно не разли­чался на фоне преэклампсии (ПЭ) у пациенток с ОПП и без ОПП, поэтому авторы сделали вывод, что определение NGAL в моче не обладает ценно­стью для ранней диагностики ОПП при развитии ПЭ [29].

При изучении сразу нескольких биомарке­ров у пациенток с ПЭ обнаружено, что уровни сывороточного цистатина C, мочевого ретинол- связывющего протеина, NGAL и KIM-1 в моче были значимо выше при ПЭ по сравнению с нор­мальным течением беременности, а использо­вание комбинации всех указанных биомаркеров обладало очень высокой (составляющей около 100%) чувствительностью и специфичностью в диагностике ОПП [30].

Причины акушерского острого поврежде­ния почек

Этиология акушерского ОПП многообразна. Причинами повреждения почек у беременных и родильниц могут быть гипертензивные расстрой­ства во время беременности [6, 7, 18, 21], различ­ные варианты тромботической микроангиопатии (ТМА) [31-33], острый жировой гепатоз бере­менных (ОЖГБ), акушерские кровотечения [32, 34-36], сепсис и септический шок [16, 34]. У аку­шерских пациенток встречаются все патогенети­ческие варианты ОПП: преренальный, ренальный и постренальный (табл. 2).

Некоторые из вышеперечисленных этиологи­ческих факторов повреждения почек специфичны для беременности — это, например, чрезмерная рвота беременных, HELLP-синдром, ОЖГБ, эмбо­лия амниотической жидкостью или гидронефроз из-за сдавления увеличенной маткой [37]. Другие причины ОПП встречаются и вне беременности.

Сроки развития акушерского острого по­вреждения почек

Для целого ряда причин акушерского ОПП имеются типичные сроки развития в период ге­стации (рисунок). Известно, что имеются два пика частоты развития ОПП в зависимости от сроков беременности: первый пик — между 7-й и 16-й не­делей, а второй — между 34-й и 36-й неделей ге­стации [4, 19, 38].

Акушерское ОПП в ранние сроки беременно­сти вызывается двумя основными причинами — чрезмерной рвотой беременных и септическими абортами [16, 20, 27]. В конце II и в III триместре беременности главными причинами ОПП являют­ся гипертензивные расстройства, различные вари­анты тромботической микроангиопатии (ТМА), в том числе — HELLP-синдром, а также кровотече­ния и сепсис [6, 7, 12, 21]. Манифестация акушер­ского атипичного гемолитико-уремического син­дрома (ГУС) происходит чаще в послеродовом периоде [32, 39].

Чрезмерная рвота беременных и септиче­ский аборт

Диагноз чрезмерной рвоты обычно несложно установить на основании характерных жалоб бе­ременной в ранние сроки гестации и выраженного метаболического алкалоза [40]. Обычно наблюда­ются потеря массы тела более 5% по сравнению с массой до беременности, повышение гематокрита, кетонурия, возможно также небольшое повы­шение аминотрансфераз и умеренный гипертире- оз [41, 42]. В случаях выраженной дегидратации для профилактики ОПП требуются госпитализа­ция, проведение инфузионной терапии и исполь­зование противорвотных препаратов [8, 40-42]. В развитых странах ОПП на фоне чрезмерной рво­ты беременных в настоящее время встречается редко.

Проблема септического аборта наиболее ак­туальна для регионов мира с низким уровнем социально-экономического развития [4, 16, 20]. ОПП при септическом аборте вызывается рядом факторов — снижением объема циркулирующей жидкости, артериальной гипотонией, нефротокси- ческим эффектом некоторых абортивных веществ, использующихся при немедицинских абортах. Если сепсис вызван Clostridium spp., высока ве­роятность летального исхода. Клинические сим­птомы включают боли в животе, рвоту, желтуху, развивающиеся в течение нескольких часов или дней после аборта. При обследовании выявляют­ся олигурия, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопе- ния, электролитные нарушения [4, 42]. Основные направления лечения таких пациенток — это соот­ветствующая антибактериальная терапия, воспол­нение объема, коррекция электролитных наруше­ний, при необходимости — проведение гемодиали­за [42, 43]. В ряде случаев необходима экстирпа­ция матки как основного очага инфекции.

Гипертензивные расстройства во время бе­ременности

К гипертензивным расстройствам во вре­мя беременности относят хроническую АГ, ПЭ, эклампсию, гестационную АГ и хроническую АГ с наслоением ПЭ. Следует отметить, что гипер- тензивные расстройства являются основной при­чиной акушерского ОПП, смерти матери и плода, а также ассоциируются с внутриутробной задерж­кой роста плода [6, 18, 21, 42, 44]. Среди перечис­ленного главными этиологическими факторами ОПП служат ПЭ и эклампсия. Уже упомянутое недавнее нарастание частоты акушерского ОПП в Канаде было связано преимущественно с гипер- тензивными расстройствами [6].

Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное пато­логическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), ха­рактеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (равной или превышающей 0,3 г в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной/ полисистемной дисфункции/недостаточности [45]. ПЭ развивается вследствие дефекта плацентации и неполноценного ремоделирования сосудов миометрия — процессов, приводящих к ишемии плаценты. Состояние ишемии, в свою очередь, способствует гиперпродукции мощного антиангиогенного фактора — растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFltl), являющейся растворимым рецептором сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что вызывает дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов и развитие эндо­телиальной дисфункции, и, как следствие, полиорганной недостаточности [46-49].

В настоящее время выделяют умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ. Тяжелая ПЭ — это ПЭ с тяжелой АГ и/или клиническими, и/или биохимическими, и/ или гематологическими проявлениями. Основны­ми критериями тяжелой ПЭ являются тяжелая АГ (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст., САД более или равно 160 мм рт. ст.) и уровень суточной протеинурии, превышающий 5 г (протеи- нурия >5,0 г в 24-часовой пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске) [45].

Имеются также дополнительные критерии тя­желой ПЭ, свидетельствующие о развитии поли- органной недостаточности:

• HELLP -синдром;
• устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;
• нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
• острое повреждение легких/острый респира­торный дистресс-синдром/ отек легких;
• отек диска зрительного нерва;
• нарушение функции печени (повышение фер­ментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);
• боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, инте­стинальная ишемия вследствие нарушения кро­вообращения);
• тромбоцитопения и/или её прогрессирова­ние;
• внезапно появившиеся, нарастающие отеки на верхних, нижних конечностях или лице;
• подтверждение страдания плода (синдром задержки роста, маловодие, отрицательный не­стрессовый тест).

Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при на­личии ПЭ и одного или более критериев тяжелой ПЭ [45, 50-52].

Как известно, радикальным методом лечения ПЭ является родоразрешение. Однако в некоторых случаях удается пролонгировать беременность. Решение о времени родоразрешения основыва­ется на гестационном сроке, состоянии матери и плода, а также на тяжести ПЭ. При умеренной ПЭ необходимы госпитализация в стационар для уточнения диагноза и тщательный мониторинг со­стояния беременной и плода, но при этом возмож­но пролонгирование беременности. Родоразрешение таким пациенткам показано при ухудшении состояния матери и плода. При тяжелой ПЭ не­обходимо быстрое решение вопроса о родоразре- шении после стабилизации состояния матери, при возможности — после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в слу­чае гестационного срока менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар третьего уровня [45]. Своевременное родоразрешение при ПЭ по­зволяет предотвратить если не развитие самого ОПП, то, по крайне мере, его тяжелых форм.

Акушерская тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) явля­ется основной причиной акушерского ОПП 2-3-й стадии, часто протекает с развитием полиорган- ной недостаточности и может приводить к гибели пациенток при несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения [53, 54]. ТМА — клинико-морфологический синдром, характеризу­ющийся следующей триадой: тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией из-за окклюзии сосудов микроциркуляторного русла; поражением органов-мишеней — почек (с развитием острой и хронической почечной недо­статочности), ЦНС, желудочно-кишечного трак­та, легких и др. [3, 31, 33]. При ТМА в биоптатах пораженных органов обнаруживаются изменения артериол и капилляров в виде отека эндотелия, расширения субэндотелиального пространства с накоплением в нем рыхлого мембраноподобного материала, в то же время нет выраженных призна­ков воспаления сосудистой стенки.

Частота акушерской ТМА оценивается при­мерно как 1 случай на 25 000 беременностей, хотя возможно, что на самом деле это осложнение при беременности встречается чаще. ТМА, ассоции­рованная с беременностью и родами, составляет 8-18% всех случаев ТМА [31]. Основные причи­ны акушерской ТМА — HELLP-синдром, тромбо­тическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), атипичный ГУС, катастрофический антифосфо­липидный синдром (АФС), тяжелые инфекции, прежде всего, сепсис. По оценке Американского общества гематологов, наиболее распространен­ной формой акушерской ТМА является HELLP- синдром — частота его встречаемости составляет примерно 1:100 беременностей [55]. Значительно реже наблюдаются ТТП и атипичный ГУС, каж­дое из этих заболеваний встречается с частотой 1:100 000 беременностей. Однако многие исследователи считают, что истинная частота акушер­ского атипичного ГУС недооценена, и в действи­тельности она значительно выше.

HELLP-синдром (как следует из названия: H — Hemolysis, EL — Elevated Liver enzimes, LP — Low Platelets) характеризуется гемолизом, повышени­ем печеночных ферментов, тромбоцитопенией. HELLP-синдром является причиной 40% всех случаев ОПП при беременности, но даже при тяжелом повреждении почек на фоне HELLP- синдрома прогноз для восстановления почечной функции в целом благоприятный, хотя у 10% жен­щин в последующем прогрессирует хроническая почечная недостаточность [31, 56]. Основной при­чиной ТТП является врожденный или приобре­тенный дефицит ADAMTS13 — металлопротеазы, расщепляющей сверхкрупные мультимеры факто­ра фон Виллебранда, а развитие атипичного ГУС обусловлено чрезмерной активацией альтернатив­ного пути комплемента, связанной с мутациями генов, кодирующих белки-регуляторы активности комплемента [32, 57-59]. Беременность является фактором, способствующим клинической мани­фестации и ТТП, и атипичного ГУС, хотя, как уже отмечено выше, типичные сроки появления сим­птомов ТМА при этих заболеваниях несколько различаются: для ТТП более характерно развитие во II и III триместре беременности, а для атипич­ного ГУС — в послеродовом периоде. Но следу­ет помнить, что и атипичный ГУС у отдельных пациенток может развиваться во II-III и даже в I триместре беременности [31, 54].

Дифференциальная диагностика при акушер­ской ТМА представляет значительные трудности, поскольку, как видно из табл. 3, одни и те же сим­птомы с разной частотой наблюдаются при всех формах ТМА, ассоциированной с беременностью и родами.

Стоит отметить, что гемолиз и тромбоцитопения в наибольшей степени свойственны трем формам ТМА — HELLP-синдрому, ТТП и атипич­ному ГУС. Именно поэтому наиболее часто пред­метом дифференциальной диагностики являются эти состояния. Исключить ТТП можно лабора­торным методом, поскольку активность металло- протеазы ADAMTS13 в плазме пациентки более 10% позволяет отвергнуть данное заболевание (если проба крови взята до начала плазмотерапии). С другой стороны — клинические симпто­мы HELLP-синдрома и акушерского атипичного ГУС поначалу настолько похожи, что в первые несколько суток от появления клинической сим­птоматики разграничить их очень сложно, тем более что абсолютно специфических, быстро определяемых лабораторных маркеров каждого из этих состояний нет. В данной ситуации важ­нейшим дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить атипичный ГУС от HELLP-синдрома, является характер те­чения ТМА после родоразрешения. При HELLP- синдроме очевидная тенденция к снижению ЛДГ, росту количества тромбоцитов, улучшению со­стояния родильницы должна появиться к 3-4-м суткам после родов. Если после родоразрешения не наблюдается улучшения к этому сроку, сохра­няется или прогрессирует почечная/полиорганная недостаточность, следует думать об атипичном ГУС.

Основным методом лечения при HELLP- синдроме являются немедленное родоразрешение и поддерживающая терапия. В лечении других форм акушерской ТМА большую роль играет плаз- мотерапия: плазмаферез и инфузии свежезаморо­женной плазмы, а атипичный ГУС у беременных и родильниц хорошо отвечает на специфическую коплемент-подавляющую терапию препаратом экулизумаб (в том числе, в случаях резистентно­сти к плазмаферезу) [3, 39, 54]. Своевременное на­значение комплемент-подавляющего лечения по­зволяет не только купировать тяжелые гематоло­гические проявления аГУС и угрожающую жизни полиорганную недостаточность, но и полностью восстановить почечную функцию [60, 61].

Острый жировой гепатоз беременных

ОЖГБ — редкое осложнение беременности и неотложное состояние в акушерстве, которое развивается обычно после 34-й недели гестации и, как правило, сопровождается развитием ОПП [62-64]. Частота ОЖГБ — от 1:7000 до 1:20 000 бе­ременностей [65]. ОЖГБ связан с генетическими дефектами ферментных систем печени: согласно современным представлениям, это осложнение беременности относят к митохондриальным ци­топатиям. Развитие ОЖГБ в 3-м триместре бере­менности обусловлено, по-видимому, влиянием на организм матери, гетерозиготной по дефекту гена метаболизма жирных кислот, метаболизма плода, имеющего этот дефект в гомозиготной фор­ме. Кроме того, беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий. Избыточное ко­личество жирных кислот плода высвобождается в кровоток матери, накапливается в ее печени и вызывает развитие печеночной недостаточности. Ранее материнская летальность при ОЖГБ дости­гала 90-100%, а в настоящее время составляет не менее 10-20% [12]. Диагноз основывается на кли­нических и лабораторных данных: обычно в III триместре беременности у беременной появляют­ся боль в животе, мучительная изжога, тошнота, рвота, желтуха. Тяжесть поражения печени может варьировать от умеренного изолированного повы­шения трансаминаз до фульминантной печеноч­ной недостаточности с печеночной энцефалопа­тией. Характерны достаточно выраженная гипер- билирубинемия, нормальный или повышенный уровень трансаминаз, коагулопатия, анемия и ги­погликемия [66]. Поражение почек развивается по типу гепаторенального синдрома, при этом ОПП часто бывает неолигурическим. Нередко ухудше­ние почечной функции сочетается с протеинурией и отеками. ОЖГБ — диагноз исключения, поэтому пациентки должны быть обязательно обследованы на вирусные гепатиты и билиарную обструкцию. Методом лечения ОЖГБ являются поддержи­вающая терапия и немедленное родоразрешение, предпочтительно — с помощью кесарева сечения. Анемия и коагулопатия корригируются инфузия- ми гемокомпонентов. Своевременное родораз- решение приводит к полному выздоровлению, и применение альбуминового диализа, экстренная трансплантация печени требуются лишь в редких случаях [42, 64, 67].

Акушерский сепсис

Важнейшая причина ОПП — акушерский сеп­сис [68]. В нашей стране смертность, связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом пе­риоде, достигает 3,6% в структуре материнской смертности [69]. Сепсис — угрожающая жизни ор­ганная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию. Обязательными критериями для диагноза сепси­са являются очаг инфекции и наличие признаков полиорганной недостаточности. Синдром систем­ного воспалительного ответа не является более обязательным критерием сепсиса, так как отсут­ствует у каждого восьмого пациента с тяжелым сепсисом. С развитием акушерского сепсиса ассо­циированы несколько групп инфекций: инфекции, связанные с беременностью и/или специфически­ми для беременности хирургическими процеду­рами (хориоамнионит, послеродовой эндометрит, инфекции после эпизиотомии, инфицирование шва на шейке матки и др.); инфекции, не связан­ные с беременностью, но чаще происходящие во время беременности (инфекции нижних мочевы­водящих путей, пиелонефрит, вирусный гепатит, пневмония и др.); непредвиденные инфекции во время беременности (внебольничная пневмония, токсоплазмоз, цитомегалия, диссеминированная герпетическая инфекция и др.) и внутриболь­ничные инфекции (вентилятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассоциированная инфекция и т.д.) [69]. Возбудителями могут быть грамполо- жительные, грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы. Значимыми факторами риска сеп­сиса в акушерстве являются возраст моложе 20 лет или 40 лет и старше, большой паритет родов, многоплодие, кесарево сечение, цервикальный серкляж, мертворождение, задержка продуктов зачатия, преждевременный разрыв плодных обо­лочек, ВИЧ-инфекция, хроническая сердечная и печеночная недостаточность, СКВ [70].

При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целе­направленной терапии» [69, 71]. Данная терапия включает следующее:

• ранняя санация очага инфекции (в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока);
• инфузия кристаллоидов, при неэффективно­сти — подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
• применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
• адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, нутритивная поддержка, заместительная почечная терапия).

Вопрос о гистерэктомии для санации очага ин­фекции должен решаться коллегиально с учетом индивидуальных факторов. При развитии ОПП своевременно начатая диализная терапия улучша­ет прогноз для выздоровления и восстановления функции почек.

Острый кортикальный некроз

Острый кортикальный некроз почек, ассоции­рованный чаще всего с массивными акушерскими кровотечениями, может быстро приводить к тер­минальной ХПН [4, 7, 8]. Хотя данное осложне­ние более характерно для развивающихся стран, оно может встречаться и в экономически благопо­лучных регионах мира с хорошо организованной и финансируемой системой здравоохранения. На­пример, недавно во Франции была описана серия из 18 случаев ассоциированного с беременностью и родами острого кортикального некроза, которые наблюдались в 2009-2013 гг. [36]. У всех пациен­ток имелось акушерское кровотечение, при этом средняя кровопотеря составила 2,6±1,1 л. Гемодинамическая нестабильность и ДВС-синдром на­блюдались у 5 и 11 из 18 женщин соответственно. Почечная недостаточность быстро прогрессиро­вала, и пациентки нуждались в заместительной почечной терапии. Диагноз почечного кортикаль­ного некроза был установлен через 4-33 дня после родов. Через 6 мес 8 из 18 (44,4%) пациенток не восстановили почечную функцию и продолжали нуждаться в проведении регулярного гемодиали­за. Интересно, что у женщин с СКФ менее 15 мл/ мин продолжительность лечения транексамовой кислотой была значимо больше, чем у пациен­ток с восстановившейся впоследствии почечной функции. Таким образом, в патогенезе акушер­ского острого кортикального некроза играет роль сочетание изменений эндотелия, свойственных беременности, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием на фоне массивного кровотечения и применением по жизненным по­казаниям прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, нередко на фоне сниженной перфузии по­чек при геморрагическом шоке [36]. Описанные факторы вызывают неконтролируемое тромбообразование в коре почек и необратимый частичный или диффузный кортикальный некроз. Понятно, что лечение уже развившегося кортикального не­кроза — малоперспективная задача. Проводятся в основном заместительная почечная терапия и динамический контроль функции почек с надеж­дой на ее восстановление. Основную роль играет профилактика острого кортикального некроза, ко­торая заключается в предотвращении массивных акушерских кровотечений и своевременном адек­ватном восполнении кровопотери и обеспечении стабильной гемодинамики при развитии кровоте­чения.

Принципы ведения пациенток с акушер­ским острым повреждением почек

Ведение пациенток с акушерским ОПП требует привлечения значительных материальных ресур­сов и слаженной работы мультидисциплинарной команды врачей [11, 12, 19, 26, 72]. Крайне важно как можно раньше выявить причину ОПП [37]. Возможности выполнения биопсии почки у аку­шерских пациенток крайне ограничены, но в ред­ких и тяжелых случаях при неэффективности про­ведения дифференциальной диагностики неинва­зивными методами нефробиопсия может быть вы­полнена после оценки соотношения польза/риск [11]. Основными принципами ведения женщин с акушерским ОПП являются тщательный мони­торинг состояния матери и плода, гемодинами- ческая стабилизация, лечение основного заболе­вания, исключение применения нефротоксичных лекарств, в том числе — нестероидных противо­воспалительных препаратов [9, 65, 73]. Стабили­зация гемодинамики предполагает инфузионную терапию для восполнения объема жидкости, кор­рекцию электролитных нарушений, восполнение кровопотери [12, 14]. У женщин с повышением АД требуется применение антигипертензивных препаратов. Заместительную почечную терапию необходимо начинать своевременно, не дожида­ясь критических изменений показателей гомео­стаза, обусловленных ОПП. Показания к началу заместительной почечной терапии не отличаются от таковых вне беременности [9, 15, 72]. Чрез­вычайно важным является устранение основной причины ухудшения почечной функции. Напри­мер, при развитии ПЭ — контроль АД, профилак­тика судорог и своевременное родоразрешение, при кровотечении — остановка кровотечения и восполнение кровопотери, при сепсисе — санация очага инфекции и адекватная антибактериаль­ная терапия, при атипичном ГУС — комплемент- подавляющая терапия. В целом прогноз акушер­ского ОПП относительно благоприятный, но в случаях двустороннего кортикального некроза, атипичного ГУС, катастрофического АФС, си­стемного некротизирующего васкулита высока частота перехода ОПП в хроническую почечную недостаточность. Следует подчеркнуть, что луч­шей профилактикой акушерского ОПП являются тщательное наблюдение за течением беременно­сти, своевременное выявление и лечение акушер­ских осложнений, планирование беременности и прегравидарная подготовка женщин с ХБП [8, 9, 11, 21, 74].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, акушерское ОПП является се­рьезным осложнением беременности, имеющим разнообразные причины и возникающим в раз­личные сроки гестации. ОПП может оказывать серьезное негативное влияние на организм жен­щины и плода/новорожденного, вплоть до гибели плода и материнской смерти или развития хрони­ческой почечной недостаточности и ее прогресси­рования до терминальной стадии. Оптимальным подходом является профилактика акушерского ОПП, включающая повышение информирован­ности женщин об особенностях течения беремен­ности, обеспечение высококачественного и до­ступного наблюдения в период гестации, квали­фицированной акушерской помощи, ранней диа­гностики и своевременного лечения осложнений беременности.