Сотрудничество страховых компаний с медицинскими учреждениями

Социальное обеспечение и, прежде всего, основной его компонент – социальное страхование были признаны в цивилизованном мире основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным ст. 22 Всеобщей декларации прав человека 1948 года.

С социально-экономической точки зрения медицинское страхование является одной из важных составляющих нормального функционирования национальных систем здравоохранения. Бесспорная актуальность рассматриваемой проблемы состоит в том, что, в отличие от других видов страхования, медицинское является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане – здоровью и жизни человека.

Медицинское страхование в России подразделяется на два вида: обязательное (государственное) медицинское страхование (ОМС) и добровольное (частное) медицинское страхование (ДМС).

На современном этапе перед российской системой медицинского страхования стоит важная задача – добиться сбалансированности финансирования программ ОМС и системы ОМС в целом. Для этого осуществляется процесс разработки многоуровневой программы медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, не осуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Система ОМС функционирует в России на основе метода распределения поступающих средств: текущие расходы на оказание медицинской помощи застрахованным покрываются текущими доходами (поступающими страховыми взносами).

В системе частного медицинского страхования заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание его (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами. Функционирование системы частного медицинского страхования основывается на принципе эквивалентного возмещения затрат, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре объему предоставляемых услуг, страховому риску, а также зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих условий, определяющих размер страховки и суммы выплачиваемых взносов.

Страховые медицинские организации РФ осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

В России практически отсутствует закрепленная в законодательном порядке единая организационно-финансовая модель обязательного медицинского страхования на всех территориях. Ее введение будет способствовать улучшению функционирования всей системы обязательного медицинского страхования в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Например, опыт Германии показывает, что система обязательного медицинского страхования эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика – больничной кассы – медицинского учреждения). В классическом варианте модели обязательного медицинского страхования, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одним из актуальнейших вопросов в этой сфере остается регламентация взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.

В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 N 1662-р (в ред. от 08.08.2009) было провозглашено развитие новой модели обязательного медицинского страхования, основанной на конкурентных началах, как одно из направлений модернизации в этой сфере. Данный подход предполагает более активное использование рыночных механизмов, что предопределяет усиление роли договорного регулирования и развитие инновационных механизмов финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день взаимодействие между субъектами в системе обязательного медицинского страхования регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2012) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ N 326), Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (ред. от 09.09.2011) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и другими нормативными актами.

ФЗ N 326 закрепил общие нормы и установил общие требования к правоотношениям, возникающим внутри системы обязательного медицинского страхования, определил принципы поведения субъектов правоотношений, которые, в свою очередь, необходимо реализовывать посредством разработки правовых механизмов в подзаконных нормативных актах. Остановимся на проблемах, которые влияют на качество медицинской помощи населению и которые не решены в данном Законе.

1. Статьи 14 и 15 ФЗ N 326 вводят и уточняют такие новые понятия, как «страховая медицинская организация» и «медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования». В рамках реформы системы здравоохранения в Российской Федерации данные субъекты имеют решающее значение для реализации положений законодательства. В отличие от Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в настоящее время утратил силу; последняя редакция – от 24.07.2009) в ФЗ N 326 права и обязанности страховой медицинской организации не перечисляются в отдельной статье. Законодатель использует отсылочную норму к иным статьям для решения данного вопроса.

2. Из ст. 19 ФЗ N 326 следует, что реестр прав и обязанностей страховой медицинской организации устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи. Необходимо отметить, что ссылка на эти договоры как на документы, определяющие права и обязанности страховой медицинской организации, не в полной мере раскрывает способ установления ее правового статуса в рассматриваемой области. В частности, обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств вытекает не из договора о его финансовом обеспечении, а из нормы федерального законодательства. Обязанность страховой медицинской организации по заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию основана на ст. 39 ФЗ N 326, а не на положениях соответствующего договора. Стоит отметить, что с 01.01.2012 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых средств. Это следует из п. 1 ст. 38 ФЗ N 326, который вступил в силу с вышеуказанной даты.

По нашему мнению, абсолютно верным будет вывод о том, что те права и обязанности, которые закреплены в ст. 38 и 39 ФЗ N 326, можно назвать основными, так как именно они отражают роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Однако более подробная детализация прав и обязанностей страховой медицинской организации отражена в иных положениях рассматриваемого Федерального закона и заключаемых договорах.

3. Порядок осуществления расчетов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями подробно прописан в законодательстве, однако все еще существует ряд вопросов, которые вызывают проблемы в ходе правоприменения. Например, по-разному решаются вопросы взаимодействия между данными организациями, связанные с финансированием предполагаемых расходов. В частности, не урегулированы вопросы оплаты медицинской помощи пациентам, не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, а также вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной гражданину вне того субъекта РФ, на территории которого был получен полис обязательного медицинского страхования. Уже существует судебная практика, позволяющая говорить о том, что имеются определенные трудности в рамках финансового взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования. Ряд арбитражных судов стоит на той позиции, что федеральным законодательством не предусмотрено обязательное наличие страхового медицинского полиса для возникновения права на получение медицинской помощи (см., например, Постановление ФАС Дальневосточного округа от 14.10.2011 N Ф03-4055/2011 по делу N А73-2716/2011). Однако фонды обязательного медицинского страхования не согласны с этой позицией и считают перечисление средств на оказание медицинской помощи гражданам, не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, необоснованным обогащением медицинских организаций. Этот вопрос нуждается в более тщательной нормативной регламентации на уровне федерального законодательства.

4. Не менее важным является вопрос о правовой регламентации финансирования из средств фондов обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных гражданину вне того субъекта, на территории которого был получен полис. В соответствии ст. 133 Правил обязательного медицинского страхования фонд субъекта РФ, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней от даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с требованиями законодательства. Не секрет, что как и предостерегали специалисты, обмен информацией об оказании медицинских услуг между территориальными фондами, а также само финансирование происходит с запозданием, что в целом не способствует активному внедрению страховых начал медицинского обслуживания в Российской Федерации.

Евгений Матвеев

Источник: Первый пермский правовой портал

Материалы по теме

Взаимодействие со страховыми медицинскими организациями

Взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования
Данные опроса работодателей свидетельствует  о низкой роли страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в представлении интересов застрахованных работников предприятий и организаций. Отсутствует сколько-нибудь значимое их взаимодействие с работодателями в вопросах организации охраны здоровья застрахованных работников.
	Сферы взаимодействия страховых медицинских компаний с работодателями (%)
	Примечание: Респонденты могли выбрать не более трех  вариантов ответа
Работодатели о возможности повышения страховых тарифов на обязательное медицинское страхование
Пятая часть опрошенных работодателей ответила, что увеличение страхового взноса не может быть оправдано ни при каких условиях. Однако большая часть руководителей предприятий считает возможным увеличение страхового взноса работодателей в систему обязательного медицинского страхования (далее ОМС) при определенных условиях. Респонденты отметили, что увеличение страхового взноса может быть оправдано при улучшении качества предоставляемой помощи (68%), расширении программы ОМС за счет включения в нее бесплатного предоставления медикаментов при амбулаторном лечении (28%) и сокращении времени для получения медицинской помощи 22%).
	Условия, при которых работодатели считают оправданным повышение страховых тарифов на ОМС, (%)
	Примечание: Респонденты могли выбрать не более трех  вариантов ответа
	Источник: данные опроса руководителей предприятий и организаций, проведенного АНО «ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ (2010 г.)

Нашли опечатку?
Выделите её, нажмите Ctrl+Enter и отправьте нам уведомление. Спасибо за участие!
Сервис предназначен только для отправки сообщений об орфографических и пунктуационных ошибках.